FICHA DIETA

FORMULARIO GREENOLOGY
Nombre completo:*
PESO:*
ESTATURA:*
GRUPO SANGUINEO:*
NÚMERO DE HIJOS*
- Ninguno
- Uno
- Entre dos y cuatro
- Más de cuatro
Alergias:
Enfermedades que se padecen o han padecido:
¿Has tenido algún episodio traumático o estresante a nivel emocional en tu vida?*
- Sí
- No
¿Has tenido o tienes depresión?*
- Sí
- No
¿Tienes problemas para dormir?*
- Sí
- No
- A veces
¿Cúantas horas sueles dormir de media al día?*
- Más de ocho horas
- Entre ocho y seis horas
- Entres seis y cuatro horas
- Menos de cuatro horas
Medicamentos que consumes en este momento o de manera habitual:
Antecedentes familiares:*
- Fibromialgia
- Obesidad
- Diabetes
- Hipertensión arterial
- Colon irritable
- Chron
- Cansancio crónico
OTRAS CUESTIONES:
¿Eres fumador?*
- Sí
- No
¿Cuántos cigarros fumas?
¿Bebes alcohol?*
- Sí
- No
- A veces
¿Cuánto a la semana?
¿Practicas ejercicio?*
- Sí
- No
- A veces
¿Qué ejercicio?
¿Cuántas veces por semana?
- Una vez por semana
- Tres veces por semana
- Más de tres veces por semana
- Depende del día
¿Cuánto andas al día?*
- Cuarenta y cinco minutos
- Más de una hora
- Depende del día
¿Tienes ansiedad por los dulces?*
- Sí
- No
- A veces
¿Consumes comidas precocinadas o enlatadas?*
- Sí
- No
- A veces
¿Qué comidas?
¿Cuántos refrescos consumes al día?*
- Ninguno
- Uno
- Dos
- Más de dos
- Depende
¿Cuántas veces tomas pescado a la semana?*
- Nunca
- Una vez por semana
- Dos veces por semana
- Más de dos veces por semana
- Depende
¿Tienes intolerancia a algún alimento?*
- Sí
- No
¿Que alimentos no te gustan?*
¿Cuántas veces tomas fruta y verdura a la semana?*
- Nunca
- Una vez por semana
- Dos veces por semana
- Más de dos veces por semana
- Depende
¿Cuál es el porcentaje?
- 10%
- 20%
- 50%
- Depende
¿Cuántas taza de café tomas al día?*
- Ninguna
- Una
- Dos
- Más de dos
- Depende
¿Cuántas cucharadas de azúcar tomas al día?*
- Ninguna
- Una
- Dos
- Más de dos
- Depende
Tienes la lengua blanquecina o rosa*
- Blanca
- Rosa
- Ambos colores
¿Sueles tener conjuntivitis al menos dos veces al año?*
- Sí
- No
- A veces
¿Sueles tener sensibilidad óptica a las luces fuertes?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tus ojos se irritan con facilidad?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes puntos blancos en las uñas?*
- Sí
- No
- A veces
¿Estás perdiendo pelo?*
- Sí
- No
- A veces
¿Consideras que tu pelo está demasiado seco o demasiado graso?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes dermatitis?*
- Sí
- No
- A veces
¿Has notado que tienes la piel más pálida de lo habitual?*
- Sí
- No
¿Tienes alguna infección por hongos o la ha tenido recientemente?*
- Sí
- No
¿Te han aparecido recientemente pequeñas manchas marrones en la piel?*
- Sí
- No
¿Tienes la piel amarillenta?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes la piel de la cara apagada?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes la piel de la cara demasiado brillante?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes la piel seca?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes el pelo frágil o quebradizo?*
- Frágil
- Quebrado
- Ambos
¿Se te cortan los labios con facilidad?*
- Sí
- No
- A veces
¿Se te irritan los labios con facilidad?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes habitualmente dolor de cabeza?*
- Sí
- No
- A veces
¿Te sientes anormalmente cansado?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes los niveles de colesterol altos?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes lapsus de memoria?*
- Sí
- No
- A veces
¿Tienes varices?*
- Sí
- No
- A veces
¿Dónde?*
- Muslos
- Piernas
- Cluteos
- Brazos
- Pecho
- Vientre
¿Padeces acné?*
- Sí
- No
¿De forma habitual o en algún periodo concreto?*
- Habitualmente
- Periodo concreto
¿Qué periodo?
¿Practicas algún deporte al aire libre?*
- Sí
- No
- A veces
¿Cuántas veces a la semana?*
- Una vez por semana
- Dos veces por semana
- Más de dos
¿Tienes dificultades en la coordinación de los miembros?*
- Sí
- No
- A veces
¿Padeces halitosis?*
- Sí
- No
- A veces
¿Por las mañanas o por las tardes?*
- Mañanas
- Tardes
¿Defecas a diario?*
- Sí
- No
¿Cuántas veces por semana?*
- Menos de siete veces
- Entre siete y once veces
- Mas de once veces
¿Cuántas veces al dia haces pis?*
- Una vez
- Dos veces
- Más de dos
¿El color de la orina es casi transparente , amarillo o amarillo fuerte?*
- Transparente
- Amarillo
- Amarillo fuerte
¿Cada cuanto tiempo tomas el sol?*
- Nunca
- Entre cuarenta y cinco minutos y una hora
- Entre una y media y dos horas
- Más de dos horas
EN CASO DE SOBREPESO U OBESIDAD:
Historia de aumento de peso (fecha y edades)*
EN CASO DE FIBROMIALGIA:
¿Tienes crisis?*
- Sí
- No
- A veces
¿Están asociadas estas crisis a algún hecho o recuerdo en concreto?*
- Sí
- No
- A veces

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OTRAS CUESTIONES:

EN CASO DE SOBREPESO U OBESIDAD:

EN CASO DE FIBROMIALGIA: